Анкета на выявление ХНИЗ, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
|
Дата обследования (день, месяц, год):
|
|
Ф.И.О.:
|
|
Дата рождения (день, месяц, год):
|
|
email:
|
|
Телефон:
|
|
Врач-терапевт участковый/врач общей практики (семейный врач)/фельдшер
|
|
1.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется?
|
|
1.1
|
Повышенное артериальное давление?
|
|
1.2
|
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
|
1.3
|
Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
|
|
1.4
|
Цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
|
|
1.5
|
Хроническое бронхо-легочное заболевание?
|
|
1.6
|
Туберкулез легких или иных локализаций?
|
|
1.7
|
Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
|
|
1.8
|
Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
|
|
1.9
|
Хроническое заболевание почек?
|
|
1.10
|
Онкологическое заболевание?
|
|
1.11
|
Если "ДА", то какое?
|
|
2.
|
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте 65 лет или отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)?
|
|
3.
|
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы?
|
|
3.1
|
Если "Да", то укажите какое заболевание?
|
|
4.
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения, или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
|
|
5.
|
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли боль или эти ощущения с течением времени примерно 10 минут?
|
|
6.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
|
7.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапное, без понятых причин, кратковременное онемение в одной руке, ноге или половина лица, губы, языка?
|
|
8.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
|
9.
|
Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой из-за повышения артериального давления?
|
|
10.
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
|
11.
|
Бывают ли у Вас кровохарканье?
|
|
12.
|
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
|
13.
|
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
|
|
14.
|
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
|
15.
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
|
16.
|
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
|
17.
|
Курите ли Вы? (курение одной или более сигарет в день)
|
|
17.1
|
Если Вы курите, то сколько?
Сигарет в день
Сколько всего лет курите
|
|
17.2
|
Бывают ли у Вас "хрипы" или "свисты" в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?
|
|
18
|
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
|
|
19
|
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
|
|
20
|
Испытываете ли Вы чувство вины за то, что Вы пьете (употребляете алкоголь)?
|
|
21
|
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
|
|
22
|
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
|
23
|
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
|
|
24
|
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или пр и приготовлении пищи?
|
|
25
|
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
|
26
|
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
|
|
27
|
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
|
|
28
|
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
|
|
29
|
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
|
|
30
|
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
|
|
31
|
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
|
|
32
|
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
|
|
33
|
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
|
|
34
|
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
|
|
34.1
|
Если "ДА", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться?
|
