Анкета по выявлению хронических неинфекционных заболеваний


Анкета на выявление ХНИЗ, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача


Дата обследования (день, месяц, год):
Ф.И.О.:
Дата рождения (день, месяц, год):
email:
Телефон:
Врач-терапевт участковый/врач общей практики (семейный врач)/фельдшер
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется?
1.1 Повышенное артериальное давление?
1.2 Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
1.3 Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
1.4 Цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
1.5 Хроническое бронхо-легочное заболевание?
1.6 Туберкулез легких или иных локализаций?
1.7 Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
1.8 Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
1.9 Хроническое заболевание почек?
1.10 Онкологическое заболевание?
1.11 Если "ДА", то какое?
2. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте 65 лет или отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)?
3. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы?
3.1 Если "Да", то укажите какое заболевание?
4. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения, или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли боль или эти ощущения с течением времени примерно 10 минут?
6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
7. Возникала ли у Вас когда-либо внезапное, без понятых причин, кратковременное онемение в одной руке, ноге или половина лица, губы, языка?
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой из-за повышения артериального давления?
10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
11. Бывают ли у Вас кровохарканье?
12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
17. Курите ли Вы? (курение одной или более сигарет в день)
17.1 Если Вы курите, то сколько?
Сигарет в день
Сколько всего лет курите
17.2 Бывают ли у Вас "хрипы" или "свисты" в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?
18 Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
19 Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
20 Испытываете ли Вы чувство вины за то, что Вы пьете (употребляете алкоголь)?
21 Похмеляетесь ли Вы по утрам?
22 Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
23 Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
24 Обращаете ли Вы внимание на содержание жира или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или пр и приготовлении пищи?
25 Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
26 Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
27 Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
28 Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
29 Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
30 Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
31 Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
32 Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
33 Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
34 Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
34.1 Если "ДА", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться?